Vendiendo enfermedad: la industria farmacéutica y el tráfico de enfermedades


Es posible ganar mucho dinero a partir de personas sanas que creen estar enfermas. Las compañías farmacéuticas son patrocinadoras de enfermedades y las promueven entre prescriptores y consumidores. En este artículo, Ray Moynihan, Iona Heath y David Henry dan ejemplos del «tráfico de enfermedades» y sugerencias sobre cómo prevenir el crecimiento de esta práctica.

Por Ray Moynihan, periodista, Iona Heath, médico generalista, y David Henry, profesor de farmacología clínica. BMJ, 13 de abril de 2002

Se puede ganar mucho dinero diciéndole a la gente sana que está enferma. Algunas formas de medicalización de la vida cotidiana pueden describirse ahora mejor como «tráfico de enfermedades», ampliando los límites de las enfermedades tratables para expandir los mercados de los que venden y suministran tratamientos. Las empresas farmacéuticas participan activamente en el patrocinio de la definición de enfermedades y su promoción, tanto entre prescriptores como consumidores. La construcción social de la enfermedad está siendo reemplazada por una construcción empresarial de la enfermedad.

Mientras algunos aspectos de la medicalización son objeto de un debate continuo, los mecanismos de la medicalización respaldada por las empresas y su impacto en la conciencia pública, la práctica médica, la salud humana y los presupuestos nacionales han atraído un escrutinio crítico limitado.

Dentro de muchas categorías de enfermedades han surgido alianzas informales, que comprenden al personal de las empresas farmacéuticas, médicos y los grupos de consumidores. Ostensiblemente comprometidas en la sensibilización del público sobre los problemas no diagnosticados y no tratados, estas alianzas tienden a promover una visión de su condición particular como generalizada, grave y tratable. Dado que estas campañas de «concienciación sobre la enfermedad» suelen estar vinculadas a las estrategias de comercialización de las empresas, operan para ampliar los mercados de los nuevos productos farmacéuticos. Los enfoques alternativos, que hacen hincapié en la historia natural autolimitada o relativamente benigna de un problema, o en la importancia de las estrategias personales de afrontamiento de la afección, son minimizados o ignorados. Como observó la difunta escritora médica Lynn Payer, los traficantes de enfermedades «roen la confianza en nosotros mismos».

Aunque algunos profesionales o consumidores patrocinados pueden actuar de manera independiente y todos los interesados pueden tener motivos honorables, en muchos casos la fórmula es la misma: los grupos y/o campañas son orquestados, financiados y facilitados por intereses empresariales, a menudo a través de su infraestructura de relaciones públicas y comercialización.

Resumen

  • Algunas formas de «medicalización» pueden ahora describirse mejor como «tráfico de enfermedades», ampliando los límites de las enfermedades tratables para expandir los mercados de los nuevos productos.
  • Las alianzas de laboratorios farmacéuticos, médicos y grupos de pacientes utilizan a los medios de comunicación para enmarcar ciertas condiciones como generalizadas y graves.
  • El tráfico de enfermedades puede incluir la conversión de dolencias ordinarias en problemas médicos, la consideración de síntomas leves como graves, el tratamiento de problemas personales como médicos, la consideración de riesgos como enfermedades y la elaboración de estimaciones de prevalencia, con el fin de maximizar los mercados potenciales.
  • La información sobre enfermedades financiada por las empresas debe ser sustituida por información independiente.

Una estrategia clave de las alianzas es dirigirse a los medios de comunicación con historias diseñadas para crear temores sobre la afección o enfermedad y llamar la atención sobre el último tratamiento. Las juntas asesoras patrocinadas por las empresas proporcionan los «expertos independientes» para estas historias, los grupos de consumidores proporcionan las «víctimas» y las empresas de relaciones públicas proporcionan a los medios de comunicación el giro positivo sobre los últimos medicamentos «innovadores».

La medicalización inadecuada conlleva los peligros de un etiquetado innecesario, decisiones de tratamiento deficientes, enfermedades iatrogénicas y despilfarro económico, así como el coste de oportunidad que se produce cuando se desvían recursos para tratar o prevenir enfermedades más graves. A un nivel más profundo, puede contribuir a alimentar las obsesiones malsanas por la salud, a oscurecer o desconcertar las explicaciones sociológicas o políticas de los problemas de salud, y a centrar una atención excesiva en las soluciones farmacológicas, individualizadas o privatizadas. De manera más tangible e inmediata, los costes de los nuevos medicamentos dirigidos a personas esencialmente sanas están amenazando la viabilidad de los sistemas de seguro médico universal financiados con fondos públicos.

Los recientes debates sobre la medicalización han puesto de relieve las limitaciones de las anteriores críticas al impacto incapacitante de un poderoso establishment médico. Los escritores contemporáneos sostienen que la población laica se ha vuelto más activa, está mejor informada sobre riesgos y beneficios, confía menos en la autoridad médica y acepta menos pasivamente la expansión de la jurisdicción médica en sus cuerpos y vidas. Aunque estas opiniones pueden anunciar un debate más maduro sobre la medicalización, la erosión de la confianza en la opinión médica refuerza la necesidad de un amplio escrutinio público del papel de la industria en estos procesos.

En este artículo no pretendemos una clasificación exhaustiva o una descripción definitiva de la propagación de enfermedades, sino que llamamos la atención sobre un fenómeno importante pero poco reconocido. Identificamos ejemplos, tomados del contexto australiano pero conocidos a nivel internacional, que representan vagamente cinco modelos de propagación de enfermedades: los procesos ordinarios o dolencias de la vida clasificados como problemas médicos; síntomas leves retratados como presagios de una enfermedad grave; problemas personales o sociales considerados médicos; riesgos conceptualizados como enfermedades; y estimaciones de prevalencia de enfermedades enmarcadas para maximizar un problema médico. Estos grupos no son mutuamente excluyentes y algunos ejemplos se superponen.

Procesos ordinarios o dolencias como problemas médicos: calvicie

La medicalización de la calvicie muestra claramente la transformación de los procesos ordinarios de la vida en fenómenos médicos. Alrededor de la época en que el fármaco para el crecimiento del cabello de Merck, la finasterida (Propecia), se aprobó por primera vez en Australia, los principales periódicos empezaron a publicar nueva información sobre el trauma emocional asociado con la caída del cabello. La firma global de relaciones públicas Edelman orquestó parte de la cobertura, pero en gran medida dejó sus huellas dactilares en las historias resultantes. Un artículo en la página 4 del periódico Australian presentaba un nuevo «estudio» que sugería que un tercio de todos los hombres experimentaba algún grado de pérdida de cabello, junto con comentarios de expertos preocupados y noticias de que se había establecido un Instituto Internacional de Estudios del Cabello. El artículo sugería que la caída del cabello podía provocar pánico y otras dificultades emocionales, e incluso tener un impacto en las perspectivas laborales y el bienestar mental. El artículo no reveló que el estudio y el instituto fueron financiados por Merck y que los expertos citados habían sido proporcionados por Edelman, a pesar de que esta información estaba disponible en los materiales publicitarios de Edelman en mayo de 1998.

Aunque Merck no puede publicitar la finasterida directamente a los consumidores en Australia, ha seguido promoviendo la caída del cabello como un problema médico, con oleadas de anuncios que instan a los hombres calvos a «ver a su médico». La empresa argumenta que no describe la calvicie como una enfermedad y que los hombres tienen el derecho legítimo de conocer las opciones científicamente probadas para detener la caída del cabello (declaración del portavoz de Merck, 7 de marzo de 2002).

Síntomas leves como presagios de una enfermedad grave: síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable se ha considerado durante mucho tiempo un trastorno funcional común y un «diagnóstico de exclusión» que cubre una variedad de síntomas de gravedad, pero actualmente está experimentando una especie de «cambio de imagen» global. Sin lugar a dudas, muchas personas con la enfermedad están gravemente discapacitadas por sus síntomas, pero la llegada de nuevos medicamentos ha hecho que los fabricantes busquen cambiar la forma en que el mundo piensa sobre el síndrome del intestino irritable.

Lo que para muchas personas resulta un trastorno funcional leve –que requiere poco más que respetar de su curso natural benigno— está siendo reformulado actualmente como una enfermedad grave que atrae una etiqueta y un medicamento, con todos los daños y costes asociados a ello.

Plan confidencial para «dar forma» a la opinión médica

Un documento preliminar confidencial filtrado por una empresa de comunicaciones médicas, In Vivo Communications, describe un «programa de educación médica» de tres años para crear una nueva percepción del síndrome del intestino irritable como una «enfermedad creíble, común y concreta». El programa educativo propuesto para 2001-3 es parte de la estrategia de marketing del medicamento Lotronex (clorhidrato de alosetrón) de GlaxoSmithKline.

In Vivo es una de las pocas empresas especializadas en «educación médica» respaldada por empresas, y la filtración proporciona una visión poco común del mundo altamente reservado de la promoción de medicamentos, con su nuevo énfasis en «dar forma» a la opinión pública y médica sobre las últimas enfermedades.

Según los documentos, el objetivo clave del programa educativo es el siguiente: «El SII [síndrome del intestino irritable] debe establecerse en la mente de los médicos como un estado de enfermedad significativo y discreto». Los pacientes también «deben estar convencidos de que el SII es un trastorno médico común y reconocido». Los otros mensajes principales se refieren a la promoción de la nueva “terapia clínicamente probada”: Lotronex.

El primer paso es establecer una «Junta Asesora, compuesta por un KOL [Key Opinion Leader, líder de opinión clave] de cada estado de Australia». Su función principal sería asesorar a los patrocinadores empresariales sobre la opinión actual en gastroenterología y sobre las «oportunidades para darle forma». El trabajo adicional incluiría el desarrollo de «guías de mejores prácticas» para diagnosticar y manejar el síndrome del intestino irritable y asistir a reuniones en el extranjero. Otra estrategia sería producir un boletín en el período previo al lanzamiento para «establecer el mercado» y convencer al «mercado especializado» de que la afección es una «enfermedad grave y creíble».

Para los médicos generalistas, In Vivo recomienda una serie de publirreportajes en las principales revistas médicas, con entrevistas a miembros del consejo asesor de la empresa, porque “El imprimatur de los miembros [del consejo] es invaluable a la hora de asegurar a [los médicos generalistas]. . . que el material que reciben es clínicamente válido».

Otros grupos a los que se dirige el material promocional son farmacéuticos, enfermeras, pacientes y una fundación médica que ya tiene una “relación estrecha” con In Vivo. También tienen previsto un «programa de apoyo al paciente» para 2002-3, de modo que GlaxoSmithKline «obtendrá el dividendo de la lealtad cuando el medicamento de la competencia entre en acción».

¿Educación médica o marketing?

Aunque se factura como un plan de educación médica, el documento es claramente parte de la estrategia de marketing de Lotronex. Una cláusula estipula explícitamente que todas las publicaciones y manuscritos deben ser aprobados por los departamentos de marketing, médico y legal de la compañía farmacéutica. El documento también deja en claro el papel de los medios de comunicación en el cambio de las percepciones del público sobre el síndrome del intestino irritable, afirmando que “las RP [relaciones públicas] y las actividades de los medios son cruciales para una campaña completa, particularmente en el área de concienciación del consumidor”.

Independientemente de la integridad o competencia de los profesionales o defensores del consumidor involucrados, y sin tratar de minimizar la importancia del trastorno para algunas personas, este plan muestra que el personal y las organizaciones patrocinadas por una compañía farmacéutica ayudan a moldear la opinión pública y médica sobre la afección que esa empresa está señalando con su nuevo producto. Aunque GlaxoSmithKline ha argumentado que su patrocinio de la educación puede mejorar los hábitos de prescripción de los médicos (comunicación personal, 7 de marzo de 2002), el conflicto de intereses es obvio y potencialmente peligroso. Evidentemente, el interés principal de la compañía farmacéutica es dar forma a la opinión sobre el síndrome del intestino irritable de una manera que maximice las ventas de su medicamento.

En este caso, la campaña propuesta se detuvo debido a la retirada de Lotronex del mercado, después de que se informara a la FDA de los EE. UU. de reacciones adversas graves y en ocasiones fatales. En una carta reciente a los pacientes, la administración sugirió que el uso indiscriminado del fármaco podría provocar más efectos adversos fatales y muchos pacientes en los que la afección no era grave podrían experimentar más daño que bien.

Conversaciones con expertos de la industria y otros materiales publicados de la industria del marketing de medicamentos confirman que las estrategias propuestas para promover el síndrome del intestino irritable por In Vivo no fueron de ninguna manera excepcionales. Una «guía práctica» publicada por la revista británica Pharmaceutical Marketing el año pasado enfatizó explícitamente que los objetivos clave del período previo al lanzamiento eran «establecer la necesidad» de un nuevo medicamento y «crear el deseo» entre los prescriptores. La guía instruía a los comercializadores de medicamentos de que podían necesitar «iniciar una revisión del modo completo en que una enfermedad en particular es manejada».

Problemas personales o sociales como médicos: fobia social

Cuando Roche estaba promocionando su antidepresivo Aurorix (moclobemida) como un tratamiento valioso para la fobia social en 1997, su compañía de relaciones públicas emitió un comunicado de prensa, recogido por algunos medios, anunciando que más de un millón de australianos padecían un trastorno psiquiátrico infradiagnosticado llamado fobia social. El comunicado describía una “afección que destruye el alma” y citaba a un psicólogo clínico que respalda firmemente el papel de los antidepresivos en su tratamiento. En ese momento, las cifras del gobierno sugirieron que la cantidad de personas afectadas por tal trastorno podría estar más cerca de 370 000.

En 1998, un artículo de un periódico, «Demasiado tímido para las palabras», esta vez no orquestado por Roche, sugirió que dos millones de australianos padecían la enfermedad. Todas las historias de los medios parecían formar parte de un interés más amplio en cambiar la percepción común de la timidez, desde la dificultad personal hasta un trastorno psiquiátrico.

Un aspecto importante del marketing de Roche para la moclobemida implicó trabajar con un grupo de pacientes llamado Fundación de Trastornos Obsesivos Compulsivos y de Ansiedad de Victoria y financiar una gran conferencia sobre fobia social. Según el director de la fundación en ese momento, “Roche está invirtiendo mucho dinero en promover la fobia social. . . Roche financió la conferencia para ayudar a que la fobia social se conozca entre [médicos generales] y otros profesionales de la salud. . . También fue un vehículo para concienciar a los medios de comunicación”. La promoción de Roche de su fármaco antidepresivo también incluyó el trabajo con especialistas médicos aparentemente independientes, uno de los cuales fue descrito más tarde por un agente de relaciones públicas como“ Hombre de la moclobemida”(comunicación personal, 1998).

La guía práctica de Pharmaceutical Marketing destacó la promoción de la fobia social como un ejemplo positivo de los vendedores de medicamentos que dan forma a la opinión pública y médica sobre una enfermedad. “Puede que incluso se necesite reforzar la existencia real de una enfermedad y/o el valor de tratarla. Un ejemplo clásico de esto fue la necesidad de crear un reconocimiento en Europa de la fobia social como una entidad clínica distinta y el potencial de los agentes antidepresivos como la moclobemida para tratarla”, dijo la guía de la industria. Continuó: «La fobia social está reconocida en los EE. UU. Así, los líderes de opinión transatlánticos se han movilizado para participar en actividades de asesoramiento, reuniones, publicaciones, etc. para ayudar a influir en la creencia general en Europa». La medicalización de la angustia humana parece no tener límites.

Un alto funcionario de Roche reconoció recientemente que la promoción de la empresa exageraba la prevalencia de la fobia social en Australia. “Muchas estimaciones de enfermedades están fuera de toda proporción. . . La gente de marketing sabe mezclar muy bien estas cosas”, dijo el director general local, el Sr. Fred Nadjarian (ver artículo de noticias).

Riesgos conceptualizados como enfermedades: osteoporosis

Al igual que la presión arterial alta o los niveles elevados de colesterol, la medicalización de la masa ósea reducida –que se produce a medida que las personas envejecen— es un ejemplo de un factor de riesgo que se conceptualiza como una enfermedad.

A diferencia de medicalizar la calvicie, concebir la osteoporosis como una enfermedad es éticamente complejo. Disminuir la pérdida de masa ósea puede reducir el riesgo de fracturas en el futuro, al igual que bajar la presión arterial puede reducir la posibilidad de que una persona sufra un derrame cerebral o un ataque cardíaco en el futuro pero, para la mayoría de las personas sanas, los riesgos de fracturas graves son bajos o muy lejanos, o nulos. En términos generales, el tratamiento farmacológico preventivo a largo plazo ofrece pequeñas reducciones del riesgo. Por ejemplo, en un ensayo controlado con placebo en el que mujeres que no tenían fracturas tomaron alendronato durante cuatro años, pero tenían mediciones de densidad mineral ósea 1,6 desviaciones estándar por debajo de la media de mujeres blancas adultas jóvenes normales, la incidencia de fracturas vertebrales radiográficas fue 3,8 % en el grupo de placebo y 2,1% en el grupo de tratamiento. Esto equivale a una reducción relativa del riesgo del 44%, pero una reducción del riesgo absoluto de sólo el 1,7%.

Además, el enfoque promocional de soluciones químicas para el complejo problema de la prevención de fracturas desvía la atención de una variedad de estrategias no farmacológicas modestamente efectivas, como la suplementación dietética con calcio y vitamina D, el abandono del hábito de fumar y el ejercicio con pesas.

A pesar de las complejidades éticas, la osteoporosis sigue siendo un claro ejemplo de tráfico de enfermedades, ya que el papel de las empresas ha sido muy fundamental en el cambio en la manera de pensar de los pueblos sobre la pérdida ósea. Las compañías farmacéuticas han patrocinado reuniones donde se estaba definiendo la enfermedad, financiaron estudios de terapias, y desarrollaron amplios vínculos financieros con investigadores líderes. Han financiado grupos de pacientes, fundaciones de enfermedades y campañas publicitarias (tanto sobre medicamentos como enfermedades) dirigidas a médicos y han patrocinado los medios de comunicación sobre la osteoporosis ofreciendo premios lucrativos a los periodistas.

Una definición controvertida

Contrariamente a la mayoría de la promoción empresarial, la definición de osteoporosis sigue siendo controvertida. Los criterios de diagnóstico establecidos por la Organización Mundial de la Salud, que establecen la densidad ósea de las mujeres blancas jóvenes como «normal» y juzgan los huesos de las mujeres mayores en relación con este estándar, son controvertidos. Una reunión clave del grupo de estudio de la OMS involucrado en la definición del diagnóstico de la osteoporosis fue financiada en parte por tres compañías farmacéuticas.

El vínculo entre la densidad ósea y el riesgo de fractura también es objeto de controversia científica, y los revisores señalan que, si bien la densidad mineral ósea está asociada con la fractura, no es un predictor suficientemente preciso del riesgo de fractura de un individuo para ser utilizado como guía para terapia. Una evaluación reciente de la Universidad de Columbia Británica concluyó que “la evidencia de la investigación no respalda ni a la población total ni a la selectiva. . . pruebas de densidad mineral ósea de mujeres sanas en o cerca de la menopausia como un medio para predecir futuras fracturas».

Estudios de buena calidad han demostrado que varios fármacos, incluidos los estrógenos, los agentes moduladores selectivos del receptor de estrógenos y los bisfosfonatos, reducen el riesgo de fracturas. Sin embargo, aunque la promoción pública de esos fármacos a menudo se basa en presentaciones de reducciones relativas del riesgo de fracturas, las reducciones absolutas para las mujeres sanas son pequeñas cuando se comparan con los posibles daños y costes.

El marketing del miedo

Osteoporosis Australia, una fundación médica que ha recibido financiación de compañías farmacéuticas, emitió un comunicado de prensa instando a las personas a realizar una prueba de un minuto para detectar el riesgo de osteoporosis. Según la fundación, “llamamos a esta enfermedad un ladrón silencioso: si no está atento, puede acercarse sigilosamente y arrebatarle su calidad de vida y su salud a largo plazo». La lista de verificación de 10 puntos adjunta sugiere que el mero hecho de ser una mujer menopáusica es suficiente como para justificar una visita al médico para hacerse la prueba de esta enfermedad. La construcción de los criterios de diagnóstico de la OMS, ampliamente utilizados, es tal que un gran número de mujeres sanas en la menopausia serán automáticamente diagnosticadas con esta «enfermedad» porque sus huesos se comparan con los de mujeres mucho más jóvenes.

En un contexto de controversia sobre la definición de la enfermedad, el escaso valor predictivo de la medición de la densidad ósea y las costosas terapias tan publicitadas que ofrecen beneficios marginales a las mujeres menopáusicas, las actividades promocionales respaldadas por empresas intentan persuadir a millones de mujeres sanas en todo el mundo de que están enfermas.

Estimaciones de prevalencia de enfermedades enmarcadas para maximizar el tamaño de un problema médico: la disfunción eréctil

Los anuncios de doble página les dijeron a los australianos recientemente que el 39% de los hombres que van al médico tienen problemas de erección. El anuncio mostraba a una pareja infeliz, que parecía tener entre 30 y 40 años, en lados opuestos de una cama doble, con el siguiente texto que lo acompañaba: «Problemas de erección: difíciles de hablar, fáciles de tratar». Al igual que con gran parte de la propagación de enfermedades, la estrategia clave aquí fue hacer que la afección pareciera lo más extendida posible.

La afirmación del 39% en el anuncio se hizo referencia a un resumen de los resultados de una encuesta. La versión completa de la encuesta publicada reveló que la cifra del 39% se obtuvo contando todas las categorías de dificultades, incluidos los hombres que informaron tener problemas sólo «ocasionalmente», y la edad promedio de los que informaron disfunción eréctil completa era de 71 años. Otro estudio australiano reciente, no citado en el anuncio, estimó que los problemas de erección afectaban solo al 3% de los hombres de 40 años y al 64% de los hombres de 70 años.

La letra pequeña del anuncio citaba a una organización anfitriona, Impotence Australia, y otros dos grupos, pero no mencionaba que el anuncio fue financiado por el fabricante de sildenafil (Viagra), Pfizer. Impotence Australia en ese momento se había fundado recientemente con una subvención de $ A200 000 (£ 74 000; $ 105 200; € 119 400) de Pfizer. Su director ejecutivo dijo a la prensa: «Puedo entender que la gente tenga la sensación de que esto es una tapadera para Pfizer».

Al defender la promoción pública de los problemas de erección, un portavoz de Pfizer dijo: “El mejor consumidor es un consumidor informado. . . ¿Quién mejor que el fabricante para colaborar en este proceso?» (comunicación personal, 5 de marzo de 2002).

Discusión

Estas observaciones de la propagación de enfermedades son selectivas y preliminares. No son el resultado de un estudio sistemático, sino más bien una serie de estudios de casos anecdóticos diseñados para provocar debate. Sabemos poco del verdadero alcance de estas zonas de influencia financiadas por la industria, y menos aún de su impacto. Pero creemos que justifican la tenencia de más información y análisis de la naturaleza y el funcionamiento de estas “alianzas impías”. La principal preocupación de los ejemplos aquí mostrados son los intentos invisibles y no regulados de cambiar las percepciones públicas sobre la salud y la enfermedad para ampliar los mercados de nuevos medicamentos.

Aunque los principales medios de comunicación ya desempeñan un papel importante en la investigación y la presentación de informes sobre las actividades promocionales contemporáneas, se podría hacer más para exponer y reducir las historias engañosas de “drogas maravillosas”, que ayudan a facilitar tanta propagación de enfermedades.

Como paso práctico, sugerimos que los profesionales de la salud, los formuladores de políticas, los periodistas y los consumidores se alejen de la dependencia del material patrocinado por empresas sobre la naturaleza o la prevalencia de la enfermedad. Las fuentes de información genuinamente independientes sobre problemas de salud podrían reemplazar a las que tienden a hacer que el mayor número de personas sanas se sientan enfermas.

Así como los investigadores de la Colaboración Cochrane están generando evaluaciones sistemáticas de obtener mejores evidencias acerca de las terapias, es posible que se requiera un esfuerzo similar para evaluar y/o producir información imparcial sobre la enfermedad, comenzando con las condiciones más propensas a la propagación de enfermedades. La participación de laicos independientes es crucial para producir materiales precisos, completos y accesibles.

El público tiene derecho a conocer la controversia que rodea las definiciones de enfermedades y el curso natural autolimitado y relativamente benigno de muchas afecciones. Vamos tarde en la creación de un programa de «desmedicalización» financiado con fondos públicos y administrado de forma independiente, basado en el respeto por la dignidad humana, más que en el valor de los accionistas o la arrogancia profesional.

Recomendaciones para «desmedicalizar» condiciones normales

• Evitar el uso de información con fondos corporativos sobre afecciones/enfermedades médicas.

• Generar materiales accesibles independientes sobre condiciones y enfermedades.

• Ampliar las nociones de consentimiento informado para incluir información sobre la controversia en torno a las definiciones de afecciones y enfermedades.

Dedicamos este artículo a Lynn Payer, escritora médica, fallecida el año pasado. Agradecemos a David Newby por su ayuda en la realización de búsquedas bibliográficas.

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