Por nuestros abuelos: ante la duda, no hacer daño

Ante la gravedad de la Covid-19 en algunos países de Europa y Estados Unidos, hubo investigadores que se preguntaron qué papel estaría jugando la vacunación antigripal. Analizando los datos de cobertura de vacunación y gravedad de la infección por Covid-19, se encontró que la vacunación contra la influenza estacional podría resultar en un riesgo adicional para personas mayores de 65 años, asociado con una mayor letalidad en caso de infección.

Acaba de comenzar la campaña de vacunación antigripal en España y existe gran preocupación por proteger a quienes se encuentran en situación de vulnerabilidad. La evolución de la situación sanitaria asociada con la Covid-19, centra la atención en proteger a las personas mayores de 65 años. Todo el mundo coincide en que dentro de ese grupo de edad la situación es aún más delicada para quienes viven en residencias y, por lo tanto, requieren del mayor de nuestros cuidados. 

Existen diferentes vacunas antigripales que se aconsejan para cada grupo de edad y riesgo. En ningún lugar del mundo se utilizan las mismas vacunas en niños que en ancianos o embarazadas. Esto es así porque los estudios presentados por los laboratorios para solicitar la aprobación de las vacunas se realizan discriminando esas condiciones. Además, cada año la formulación de las vacunas “se actualiza” para incluir las cepas de los virus de influenza adecuadas (1). El objetivo de vacunación para la campaña antigripal 2020/2021 es alcanzar o superar una cobertura del 75%, en personas mayores de 65 años (2).

Aunque la propuesta de vacunas incluye varias alternativas, a diferencia de lo recomendado para la población de igual edad no institucionalizada, en la mayoría de los geriátricos españoles se utiliza de manera preferente una vacuna antigripal coadyuvada que se supone con potencial para aumentar la respuesta inmune (3). Esa vacuna, se comercializa en España por parte del laboratorio Seqirus  con el nombre comercial de Chiromas y en otros países, con igual formulación, como Fluad (4).

Ante la gravedad de la Covid-19 en algunos países de Europa y Estados Unidos, hubo investigadores que se preguntaron qué papel estaría jugando la vacunación antigripal. Analizando los datos de cobertura de vacunación y gravedad de la infección por Covid-19, se encontró que la vacunación contra la influenza estacional podría resultar en un riesgo adicional para personas mayores de 65 años, asociado con una mayor letalidad en caso de infección (5). Para el caso particular de España, en coincidencia con el trabajo anterior y en función de datos de la Comunidad de Aragón, se encontró  que el haber recibido una dosis de la vacuna Chiromas durante la campaña 2019/2020 se asociaba con un riesgo 6 veces superior de mortalidad frente a la Covid-19 (6). Aunque el estudio es reciente y preliminar, plantea por un lado, una hipótesis y un mecanismo de acción que corresponde investigar en profundidad. Y por otro, ofrece un conjunto de datos sobre mortalidad que merecen tenerse en cuenta de manera urgente, dada su relación con la gravedad de la actual crisis sanitaria española. 

Los efectos adversos graves asociados con la vacuna coadyuvada se conocen desde hace tiempo y se ha alertado frente a los riesgos que supondría usarla de manera generalizada (7). De hecho en los estudios presentados por el laboratorio Seqirus (y anteriormente por Novartis quién desarrolló la vacuna) para la aprobación de la vacuna Fluad en Estados Unidos, la frecuencia de defunciones observadas luego de que los pacientes recibieron una segunda dosis de vacuna antigripal adyuvada fue de casi el doble que la observada entre quienes habían recibido la vacuna sin coadyuvante (8). En la Tabla 1, se presenta un resumen de la información que presenta el estudio NCT01162122, evaluado por la Food & Drug Administration (FDA) para otorgar la aprobación de la vacuna coadyuvada en 2015 (9). La mortalidad a los 24 meses corresponde al seguimiento del grupo de  personas que recibieron una segunda dosis de la vacuna. Es de destacar que en el estudio se indica que las muertes fueron por causas diferentes a la vacunación sin explicar por qué esas “causas diferentes” son más frecuentes y/o más graves en las personas que recibieron la segunda dosis. Tampoco se explica que la mortalidad en el mismo grupo casi se triplique con sólo aumentar en un año la edad. ¿Acaso es lo habitual para cualquier grupo de personas mayores de 65 años?

Tiempo después de la vacunaFLUADAGRIFLUFLUAD + AGRIFLU
A 6 meses1,00%1,50%sin datos
A 12 meses1,47%1,30%1,38%
A 24 meses3,46%1,82%2,30%
Tabla 1. Comparación de la frecuencia de defunciones en personas maores de 65 años, vacunadas contra la gripe; fuente: FDA

De más está aclarar que uno de los supuestos para que los estudios de medicamentos tengan validez e incluyan resultados que se puedan extrapolar, es justamente que los dos grupos de personas participantes (en este caso grupo 1: quienes recibieron Fluad, equivalente a Chiromas y grupo 2: quienes recibieron Agriflu, equivalente sin adyuvante, comercializado en España como Chiroflú), sean relativamente similares y representativos de la población de adultos mayores de 65 años.

Es evidente que demostrar causalidad en cuestiones tan complejas como la salud de la población, es muy difícil y no es posible evitar totalmente la incertidumbre. De hecho, en ciencia, siempre hay incertidumbres y es saludable que se hagan explícitas de manera transparente. Sólo las religiones o los dogmas proporcionan certezas. En cuestiones de salud, si aceptamos la perspectiva científica podemos considerar las incertidumbres a la luz del riesgo que implican, o no, las diferentes actuaciones. Pero aún sin certezas absolutas, la idea siempre es evitar que el remedio sea peor que la enfermedad.

La perspectiva científica es compleja, incierta y dinámica. Y la ocurrencia de nuevos hechos permite reflexionar y considerar situaciones pasadas. En relación con las campañas de vacunación antigripal en Europa, llama la atención lo ocurrido en 2014-2015, especialmente en Italia. Para ese período, no sólo hubo más reportes de efectos adversos graves que lo habitual sino que al menos 13 personas, la mayoría ancianas, murieron entre unas pocas horas y algunos días después de recibir la vacuna coadyuvada contra la influenza Fluad (10). En algunas regiones italianas, la campaña de vacunación fue temporalmente suspendida y dos lotes de esas vacunas fueron retirados de circulación (11). 

Es interesante comprobar la rápida actuación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), que a principios de diciembre de 2014 informó que no había evidencia de que la vacuna Fluad hubiera causado las muertes que se habían reportado en relación con la vacunación en Italia (11). En el comunicado que emitió la EMA no hay ni un sólo indicio de cómo concluyen de manera tan tajante. Lo que destaca es la insistencia en que la vacunación es la única forma de prevenir la gripe y la mención de que se distribuyeron 4 millones de dosis de esa vacuna en Italia así como en Austria, Alemania y España (11). Los médicos y cualquier ciudadano informado saben perfectamente que no sólo hay más formas de prevenir la gripe sino que hay muchas alternativas de vacunas y formulaciones para prevenir la influenza.

Para el invierno de 2014-2015, en 14 países europeos se reportó un importante exceso de mortalidad en personas mayores de 65 años y en Italia, se registró la mayor cantidad de muertes desde la Segunda Guerra Mundial (12). Entre las hipótesis que permitirían explicar esa mayor cantidad de muertes se mencionaron: la virulencia de la gripe estacional, la ola de frío, la contaminación atmosférica e incluso la mala prensa de la vacuna antigripal que podría haber resultado en que la cobertura de vacunación fuera alrededor de un 10 % menor que el año anterior (12). Realmente ¿no cabe ninguna duda sobre la seguridad de la vacuna coadyuvada, especialmente cuando se reitera año a año la vacunación en adultos mayores? Al igual que lo observado durante este invierno, en España, el sistema de salud colapsó ante la gripe estacional en 2015 y 2017 (13; 14). Vale aclarar, se reitera tanto la vacunación como el colapso de los hospitales.

Las referencias públicas por parte de las autoridades sanitarias sobre las condiciones de seguridad de la vacuna coadyuvada son escasas. Sin embargo, pareciera que en algunos países europeos a partir de lo sucedido han cambiado las prácticas y las recomendaciones. Así, según el Instituto Robert Koch no se ha aclarado de manera concluyente que la vacuna coadyuvada ofrezca una protección más confiable, que la sin coadyuvar, para las personas mayores de 65 años (15). De hecho en Alemania este año se utilizarían unas 25 millones de vacunas contra la influenza. Habrá diversidad de cepas y laboratorios pero lo que tienen en común es que no utilizarán vacunas con adyuvante, al menos de manera generalizada (16).

En España, en cambio, se ha comprado una gran cantidad de dosis de Chiromas (la vacuna coadyuvada) destinadas a la población de adultos mayores de 65 años. Hay matices en las recomendaciones: en Navarra se prevé utilizar 55.820 dosis en personas mayores de 75 años (17) mientras que la recomendación es para mayores de 65 y una previsión de dosis de 1.110.000 para Andalucía (18), unas 650.000 para Madrid (19), unas 600.00 para Cataluña (20), unas 420.000 para Castilla y León (21). En algunas comunidades como Aragón, La Rioja y Galicia también se considera utilizar una vacuna con alta carga viral pero sin coadyuvante especialmente con las personas de más de 75 años que viven en residencias (22).

De manera general, parecería que en España habría disponibles cerca de 3 millones de dosis de vacuna coadyuvada. En caso que esas vacunas se apliquen, usando las frecuencias de mortalidad informadas por el fabricante de la vacuna, el escenario que se puede inferir (de acuerdo al estudio referenciado) oscilaría entre unas 40.000 y unas 70.000 defunciones de personas mayores de 65 años durante los próximos meses. Las variaciones dependerían de si se trata de una primera o segunda dosis inoculada en la persona (ver Tabla 1) y de la existencia o no de un sesgo muestral, es decir, asumiendo que las personas objeto de análisis no pertenecen a un grupo con una especial proclividad por su edad y estado de salud a ser víctima fatal de la enfermedad. Hablamos en todo caso de una vacuna cuya efectividad y beneficio para la salud de la población está en discusión (23; 25) y ante la cual un mínimo principio de precaución debiera ser aplicado, en toda responsabilidad.

La Agencia de Salud de Canadá ha cuestionado en numerosas ocasiones la baja calidad científica de los estudios clínicos relacionados con la vacuna antigripal coadyuvada y la importancia de ser cautelosos a la hora de interpretar los resultados (25). Además, ha insistido en que no hay pruebas suficientes de que Fluad (en España Chiromas) sea más eficaz para reducir las hospitalizaciones por complicaciones de la gripe en ancianos que la vacuna sin adyuvante (en España: Chiroflú) (25). Entonces, si no está claro que sea más eficaz, hay dudas razonables sobre su seguridad y hay vacunas alternativas. ¿Por qué se insiste en su administración? ¿Acaso hay alguna investigación que, en base a datos y evidencia científica, demuestre con claridad que las personas muertas en las residencias de ancianos en España no habían recibido mayoritariamente la vacuna Chiromas tal y como se ha informado desde el 7 de mayo al Sistema Español de Farmacovigilancia en la Comunidad de Aragón? ¿Y qué sucede en Italia, donde se ha usado y se usa esta misma vacuna en los geriátricos?

En lo personal, esta situación de indefensión por parte de la población geriatrizada y de impotencia por parte de quienes estudiamos las evidencias respecto a las medidas que se adoptan y sus catastróficos efectos reales y potenciales sobre ella, me deja sin aliento. Y no es que tenga la mascarilla puesta. 

De verdad, por nuestros abuelos, ¿vamos a mirar para otro lado? ¿O vamos actuar con precaución?

Referencias

  1. Chaín, G. M., Lázaro, A. M., Pérez, F. A., & Bravo, C. V. (2011). Vacunación antigripal en personas mayores. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 46(2), 89-95. DOI: 10.1016/j.regg.2010.10.003 
  2. Consejo Interterritorial, Sistema Nacional de Salud (2020). Recomendaciones vacunación gripe. Temporada 2020-2021. Disponible en https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_vacunacion_gripe.pdf
  3. Nuevas indicaciones terapéuticas (2020). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/informaMedicamentos/pdf/nuevasIndicaciones2002.pdf  
  4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Prospecto Chiromas suspensión inyectable en jeringa precargada (2020). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/63566/Prospecto_63566.html 
  5. Consorcio, EBMPHET, COVID-19 severity in Europe and the USA: Could the seasonal influenza vaccination play a role? (7 de junio de 2020). Disponible en: https://ssrn.com/abstract=3621446 o http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3621446 
  6. Juan F. Gastón Añaños; Elisa M.ª Sahún García; Ana Martínez Giménez.  (2020) Interferencia inmunológica entre los polisorbatos parenterales y los virus como posible causa de la pandemia por coronavirus. Publicado en https://zenodo.org/record/4017877#.X4jZFtVuY9d 
  7. Bhakdi, S., Lackner, K. & Doerr, H. Possible hidden hazards of mass vaccination against new influenza A/H1N1: have the cardiovascular risks been adequately weighed?. Med Microbiol Immunol 198, 205 (2009).  https://link.springer.com/article/10.1007/s00430-009-0130-9
  8. Insert Fluad Professional, estudio NCT01162122. Revisado el 1 de junio de 2019, disponible en: https://www.drugs.com/pro/fluad.html
  9. Fluad, vacuna contra la influenza, adyuvante. Disponible en: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/fluad 
  10. Levi, M., Sinisgalli, E., Lorini, C., Santomauro, F., Chellini, M., & Bonanni, P. (2017). The “Fluad Case” in Italy: Could it have been dealt differently?. Human vaccines & immunotherapeutics, 13(2), 379-384. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5328213/
  11. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). NO evidence that Fluad vaccine caused deaths in Italy. (2014). Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/news/no-evidence-fluad-vaccine-caused-deaths-italy 
  12. Signorelli, C., & Odone, A. (2016). Dramatic 2015 excess mortality in Italy: a 9.1% increase that needs to be explained. Scandinavian journal of public health, 44(6), 549-550. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494816649833
  13. El heraldo. La falta de camas para ingresoso por la gripe colapsa las urgencias de la hospitales en Zaragoza. (2015) https://www.heraldo.es/noticias/aragon/zaragoza/2015/01/20/la-falta-camas-para-ingresos-la-gripe-colapsan-las-urgencias-los-hospitales-zaragoza-333900-2261126.html
  14. El Mundo . La gripe colapsa los hospitales de media España (2017) https://www.elmundo.es/ciencia/2017/01/12/58767cb4268e3e1f448b459a.html
  15. Instituto Robert Koch (2020). Vacunas contra la influenza: preguntas y respuestas frecuentes. Disponible en https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/Influenza/faq_ges.html
  16. Deutsche Apotheker Zeitung (2020) Mit welchem Grippeimpfstoff soll man sich gegen Grippe impfen? Publicado el 11/09/2020 en https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2020/09/11/mit-welchem-grippeimpfstoff-gegen-grippe-impfen
  17. Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra. Campaña de Vacunación de gripe 2020-2021. Disponible en: https://www.navarra.es/documents/48192/5159485/Campana+gripe+2020-2021A.pdf/b7dfd095-0231-e09b-2eb9-381cfa358320?t=1601367103027
  18. Arganda, C. Covid-19: Andalucía licita un 39% más de dosis de vacuna de gripe para afrontar el incremento esperado de demanda. DiarioFarma (2020). Disponible en: https://www.diariofarma.com/2020/05/11/covid-19-andalucia-licita-un-39-mas-dosis-de-vacuna-de-gripe-para-afrontar-el-incremento-esperado-de-demanda
  19. Comunidad de Madrid. Contágiate de Salud. (2020). Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM050165.pdf
  20. Salut Publica de Catalunya. Recomanacions de vacunació contra la grip. Campanya 2020-2021. (2020). Disponible en: https://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/promocio_salut/vacunacions/06vacunacio-antigripal/informacio-de-temporada/0356_INTRANET-SSP-Recomanacions-vacunacio-antigripal-2020-2021.pdf 
  21. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León. Campaña de vacunación frente a la gripe temporada 2020-2021. (2020). Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/vacunaciones/vacunacion-frente-gripe-neumococo-2020-2021.ficheros/1709847-02102020_%20INSTRUCCION%20TECNICA%20CAMPA%C3%91A%20GRIPE%202020.pdf
  22. Gobierno de La Rioja. Vacunación frente a la gripe estacional. Campaña de Vacunación de gripe 2020-2021. (2020). Disponible en: http://www.riojasalud.es/f/rs/docs/PROTOCOLO_CAMPA%C3%91A_ANTIGRIPAL_2020-2021.pdf
  23. Centers for Disease Control and Prevention. (2019). CDC seasonal flu vaccine effectiveness studies. Disponible en: https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/effectiveness-studies.htm?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fflu%2Fprofessionals%2Fvaccination%2Feffectiveness-studies.htm
  24. Kissling E, Rondy M , I-MOVE/I-MOVE+ study team. Early 2016/17 vaccine effectiveness estimates against influenza A(H3N2): I-MOVE multicentre case control studies at primary care and hospital levels in Europe. Euro Surveill. 2017;22(7). Disponible en: https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.7.30464#r1 
  25. National Advisory Committee of Inmunization. Literature Review Update on the Efficacy and Effectiveness of High-Dose (Fluzone® High-Dose) and MF59-Adjuvanted (Fluad®) Trivalent Inactivated Influenza Vaccines in Adults 65 Years of Age and Older. (2019). Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/executive-summary-literature-review-update-efficacy-effectiveness-fluzone-high-dose-fluad-trivalent-inactivated-influenza-vaccines-adults-65-older.html 

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *